消化道大出血的诊断与外科处理原则
病因流行
机制原理
血液8％ 血浆5％
体液 60%-细胞内液40%-细胞外液 20%-组织液15%-血浆 5%
丢失5％体液休克
外科 在成人，全身总血量约为体重的8％
生理 5%
估算，平均血液总量5L,成年男性平均体重60kg，一比得出
60kg人血液有5L约5kg，占体重的8%。（5/60≈8.33%）。
血液密度1.05～1.06之间，单位就是（g/cm3或者kg/L）。
临床表现
5-10ml 一瓶盖可乐 大量潜血
50-100ml 一口可乐 黑便
200-300ml 一听可乐 呕血 250
600ml 一瓶可乐 神志不清 400
1000ml 一桶可乐 休克
上消化道出血临床表现为呕血还是便血，主要取决于：出血速度和出血量的多少，出血部位的高低相对次要
慢性应激性溃疡可发生穿孔，即可穿透胃壁全层（B错，为本题正确答案）。
在原发病早期发生的应激性溃疡，常位于胃的近段，可累及食管（A对），而在原发病的后期，常位于胃的远端和十二指肠（E对）。
应激性溃疡的主要临床表现是上消化道大出血（D对），最明显的症状是呕血、柏油样便（C对）。
诊断方法
中年男性患者，既往体健，头晕半天，黑便3次，血压下降、脉快，面色苍白，冷汗，提示上消化道出血。最能尽快明确诊断的检查是胃镜（E对），因其不仅可以明确出血的部位和性质，同时还可以进行止血。超声心动图（A错）主要用于心脏和大血管病变的诊断，而对上消化道出血的诊断价值不大。CT（B错）有助于发现肝、胆和胰腺结石、肿瘤等病变或鉴别诊断，而对于诊断上消化道出血意义不大。血生化、心肌酶（C错）可用于诊断心肌梗死等疾病，对于诊断上消化道出血意义不大。胸片（D错）主要用于肺部病变的诊断。
根据最新指南，胃镜下止血在抗休克的同时算是相对禁忌症
鉴别诊断
急性糜烂性胃炎或应激性溃疡:指在休克、复合性创伤、严重感染、严重烧伤等应激状态下发生的急性胃黏膜病变。
简单总结一下：Dieulafoy胃病就是胃黏膜上有个动脉破了，反复大出血
Dieulafoy 病(Dieulafoy’s disease)又称Dieulafoy 病变(Dieulafoy’s lesion)，是引起消化道尤其是上消化道大出血的原因之一。至今尚无一个确切的定义，病变是突露于胃肠道腔内活动出血的或黏附血块的动脉，动脉周围无溃疡形成这一特征已成为多数学者共识。Dieulafoy 病可以发生在胃肠道的任何部位，以近端胃最多见。1898 年，Dieulafoy 最早报道了3 例因胃动脉破裂致上消化道大出血而死亡的患者，并认为病灶是胃黏膜浅表性溃疡引起胃动脉破裂，出血中断了病变的进一步发展。此后,Dieulafoy 的名字与胃黏膜下动脉破裂出血联系在一起。早期由于对该病的病理性质缺乏深入的研究，文献报道中所用名称不一，如Dieulafoy 血管畸形、Dieulafoy 胃黏膜糜烂、浅表性溃疡、胃黏膜下恒径动脉破裂出血、胃黏膜下动脉硬化、黏膜下动脉畸形、曲张性动脉瘤、胃动脉瘤、动静脉畸形、特殊位置的消化性溃疡等。1988 年，Saueraber 报道了7例患者，并通过文献复习，详细阐明了该病的发病机制、病理、临床特征、诊断及治疗方法。
中年患者，黑便（上消化道出血），心律124次/分、血压80/50mmHg、面色苍白、冷汗（失血性休克），根据临床表现，首先考虑为食管下段癌出血（P275）（E对）。食管下段癌时，可因进食食物等原因致癌肿破裂造成失血，进而可出现黑便、失血性休克等表现。急性出血性肠炎（A错）主要表现为急性的腹痛、腹胀、呕吐、腹泻等，而不会出现黑便等上消化道出血的表现。急性胃穿孔（P340）（B错）的典型表现为病人突发上腹剧痛，呈“刀割样”，腹痛迅速波及全腹，腹膜刺激征象明显。心绞痛（C错）及心肌梗塞（D错）患者主要表现为发病时心前区疼痛等。
胡说八道，别误导别人
血红蛋白的二价铁经胃酸变成三价铁→咖啡色呕吐物
铁在肠液可以形成硫化铁→黑便
只有靠近肛门的低位出血，血液来不及跟其他东西结合，才会鲜血便，比如肛裂、内痔
血经过盐酸是呈咖啡样，经肠液才是黑色的
既往体健好像就是为了提示咱们不是胃啊溃疡这些。之前在临床遇到一个病人就是以前啥都没有，最后确定是个癌
唯一能让我自我安慰的解释，可能前四个临床症状会伴有剧烈疼痛，而不仅仅是黑便
对鉴别上下消化道出血有帮助的是血尿素氮升高（B对）。
上消化道出血后，血源性蛋白质在肠道被消化吸收，血尿素氮升高；若为下消化道出血，血液未经肠道消化吸收，血尿素氮不升高。
上、下消化道出血，均可造成大便潜血阳性（A错）、血色素下降（D错），由于有效血容量下降，使肾血流量减少，可造成肾前性少尿，血肌酐升高（C错）。
血氨升高（E错）主要见于门静脉高压症引起的出血，可作为其与消化性溃疡出血的鉴别。
鉴别上下出血是尿素氮。鉴别妊娠期高血压还是高血压合并妊娠鉴别的是尿酸。
内外科上下消化道定义不同……外科书475 空肠韧带以下 通常不包括痔疮肛裂
下消化道是指回盲部以远的消化道。屈氏韧带到回盲部是中消化道。 #？ 内科书第九版p450。下消化道出血为回盲部以远的结直肠出血。再去看看回盲部的消化吸收功能到底是什么
treitz韧带以后的肠管出血都不被肠道吸收?
理论确实如此，但是实际上小肠出血非常少，大多是回盲部及以后的，所以不被吸收。医学不仅仅是理论，还有实践，实事求是
1.妊娠中期（孕13周至27周末）由于胎儿发育，其通过羊水排泄的尿酸量增加，肾脏清除尿酸能力降低，孕妇血尿酸水平会出现增高；2.孕期营养过剩，高嘌呤食物摄入过多
并发症
治疗
中年男性患者，有十二指肠溃疡病史、呕血，应诊断为上消化道大出血。患者十二指肠溃疡病史较长，呕血后血压降至80/50mmHg（休克），及时进行扩容输血后，血压仍有波动，说明快速补液、输血（A错）治疗无效，患者体内仍在出血，纠正难以休克。此时，该患者应在进行输血等保守治疗措施的同时，积极进行急诊剖腹手术（D对），纠正休克。抗休克治疗应立足于综合治疗，静脉注射止血药（B错）、胃镜电凝止血（C错）、应用血管活性药物（E错）为保守治疗，而该患者上消化道出血快、出血量大，保守治疗难以去除病因，效果不佳，故其不是最适宜的治疗方法。
这个题有陷阱，要注意已采用输血治疗，但是无效，因此有手术指征
第九版外科学P475：
对诊断不明的上消化道大出血，经过积极的初步处理后，血压、脉率仍不稳定，应考虑早期行剖腹探查，以期找到病因，进行止血。
好像是说24小时内输血大于800毫升，血压仍不稳者行剖腹探查。
胃镜适合中等一下出血
老年女性，6小时呕血600ml（Ⅰ度出血：少量出血，表现为潜血阳性或黑便一般出血量在5～10ml时大便隐血试验阳性，出血量达到50ml时出现黑便；Ⅱ度出血：呕血量达250～300毫升如果呕血量在400ml以下，患者不会出现心率和血压的变化，如果超过400ml便会出现心率增快、血压下降的表现；Ⅲ度出血：既消化道大出血，一次出血量在1000ml以上），该患者呕血量为600ml，属于中重度出血，应考虑胃镜止血（A对）治疗。三腔二囊管止血（B错）在药物治疗无效、且不具备内镜和TIPS操作的大出血时暂时使用。垂体后叶素止血（C错）、生长抑素止血（D错），均为出血量中等时使用，且该药可致腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛等副作用，严重者甚至可发生心肌梗死。药物、内镜及介入治疗仍不能止血，持续出血将危及病人生命时，必须不失时机的进行手术治疗（E错）。
上消化道出血先急诊胃镜止血，再药物止血，首选生长抑素
我觉得是，先看血压，休克就先输液抗休克。没有休克，看出血量，轻中度首选药物生长抑素，无效或者中重度再用胃镜，无效再用三枪二囊管，child AB手术，child C TIPS
🩸消化道出血：
上消化道出血确诊——急诊胃镜
下消化道出血确诊——急诊肠镜
禁做——钡餐
🍏区分上下消化道：BUN血尿素氮>8为上消化道，<8就是下消化道。
🍏消化性溃疡、急性胃炎引起出血：
首选最佳——急诊胃镜（既能明确病因又能止血）；首选药物——PPI止血；引起大出血——胃大切。
🍏肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血：
首选——急诊胃镜止血，首选药物——生长抑素奥曲肽（收缩内脏血管，减轻门V压力），次选血管加压素（但孕妇、高血压、冠心病禁用），以上都无效或最紧急或反复大出血——三腔二囊管止血。
欢迎纠正补充。
急性梗阻化脓性胆管炎，胸部损伤进行性出血首要必选手术
腹部损伤特殊，如果伴休克，最佳肯定的是边抗休克边手术，但是硬要拆分还是抗休克第一
其他的，消化溃疡大出血，门脉高压大出血，急性胃炎出血等等全他妈抗休克第一。
还有抗休克同时抗感染，抗休克同时准备手术，永远是对的
输液输血抗休克治疗后，血压仍波动，应开腹探查
应激性溃疡出血时的治疗包括：内镜下止血，经胃管或选择性腹腔动脉插管注入垂体后叶素或其它血管收缩剂、生长抑素、抑制胃酸分泌的药物。非手术治疗无效时，可以采用止血手术：缝合法止血，而不能行胃壁切开止血，会加重出血。因此应激性溃疡出血时错误的治疗是行胃壁切开电灼止血（E错，为本题正确答案）。使用H₂受体拮抗剂（A对）、使用胃黏膜保护剂（B对）、经胃管灌注止血药物（C对）、胃镜下止血治疗（D对）均为应激性溃疡出血时可采用的治疗方法。